Antrag auf einen Pflegeplatz im Robstift

Ich suche eine Einrichtung:

einenAngehörigen für mich selbst

Ja/Nein Ja/Nein

In der Region/PLZ

Meine Kontaktdaten (* Pflichtfelder)

Nickname: *

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PLZ, Ort: *

Email-Adresse: *

Telefonnummer: *

Profil des Seniors

Pflegestufe :

Pflegestufe 1

Pflegestufe 2

Pflegestufe 3

Härtefall

kein Befund

gewünschte Wohnform : Wohnen mit Service

Teilstationäre Pflege

Stationäre Pflege

Ambulante Pflege

noch unsicher

derzeitige Lebenssituation : Lebt zzt. Allein

Lebt bei Angehörigen

Alter :

Ermittlung der Pflegestufe:

1 bedeutet: stimme überhaupt nicht zu

2 bedeutet: stimme nicht zu

3 bedeutet: meistens stimmt es

4 bedeutet: stimmt fast immer

5 bedeutet: stimmt 100%ig

1a)Rob-Besessenheit

Schaltest Du morgens entweder zu Hause

oder im Büro als erstes den PC an, um nach

News oder Bildern zu gucken?

b)

Wenn Du neue Bilder siehst, kannst Du gar nicht anders, als sie zu speichern

c)

Du besitzt einen gut gefüllten Rob-Stick bzw. Festplatte mit Bildern und Videos

d)

Du weißt gar nicht mehr, was Du alles hast, weil es mehrere 1000 Dateien sind

e)

Du suchst in Foren und bei Twitter nach Gleichgesinnten,weil Dich sonst eh keiner versteht

f)

Ein Tag ohne Forumsbesuch ist für Dich wie ein Gang durch die Wüste ohne Wasser

g)

Du erstellst eigene Blogs, Geschichten oder anderen Unsinn. Hauptsache, es hat etwas mit Rob zu tun

Beeinträchtigungen des Reallife

2a)

Du vernachlässigst Familie und Freunde wegen deiner Sabberschwestern

b)

Du erledigst nur noch das Nötigste an Hausarbeit bzw. Schule lässt Essen anbrennen, wäscht nur selten, bügeln geht nur mit Videos auf dem Laptop nebenbei usw.

c)

Du schaust kaum noch fern oder liest Bücher, weil deine Freizeit für Rob bzw. Internet reserviert ist

d)

Du gibst Unmengen von Geld für Merchandise, Zeitschriften,Kino oder Besuche von Fan-Events aus

e)

Während deiner Arbeit gehst Du ins Internet und riskierst Ärger mit dem Chef

f)

Du weißt kaum was außerhalb der Rob-Welt vorgeht,weil normale Nachrichten dich nicht interessieren

g)

Auf deinem AB sind 30 Anrufe aufgezeichnet und es kümmert dich nicht. Deine Bekannten rufen dich übers I-Net an,damit du es mitbekommst.

h)

Mit deinem Mann/Freund hast Du oft Streit wegen deiner Rob-Besessenheit

i)

Du hast während des Sex mit deinem Partner schon an Rob gedacht und musstest Dich zwingen, nichts falsches zu sagen

körperliche Beeinträchtigungen

3a)

Wenn neue Bilder kommen, bist Du glücklich kommen keine, fehlt dir was

b)

Im Straßenverkehr an Rob zu denken, macht dich zu einem Risiko. Dich verwirrt schon ein Volvo, weil du sofort an Edward denkst

c)

Wenn du gleichzeitig Bilder anschaust und versuchst ein Gespräch zu führen bzw. etwas zu schreiben, geht das nicht, weil Du zu verwirrt übst

d)

Wenn Du tolle heiße Bilder siehst, hast Du das Gefühl,ohne Sauerstoffflasche nicht überleben zu können

e)

Wenn Du Berichte im Fernsehen siehst,bist Du so aufgeregt,dass Du kaum still sitzen kannst.

f)

Wenn Du schlechte Presse liest oder siehst, wirst Du so wütend,dass Du dort am liebsten hinfahren möchtest

Zu beantworten entweder ja/nein

oder bei frage 1-3

beispiel:

frage 1 a) 5 bedeutet dann stimmt 100%ig